Gallensteinleiden (Cholelithiasis)

Zusammenfassend handelt es sich somit bei der Cholelithiasis um ein Leiden, das nicht nur medizinisch äußerst komplex ist, sondern auch aufgrund der großen Zahl der Betroffenen einen hohen volkswirtschaftlichen Stellenwert hat.

Ursache

Ursache des Gallensteinleidens ist eine genetisch (erblich) bedingte Fehlzusammensetzung der Gallenflüssigkeit, die in der Leber gebildet wird (= Leber-Stoffwechselstörung, nicht beeinflussbar durch Nahrung). Die Gallenblase hat nur Speicherfunktion für den Notfall, wenn die zur Fettverdauung notwendige Gallenflüssigkeit rasch benötigt wird. Folge der Fehlzusammensetzung ist ein Ausfällen von Cholesterinkristallen, die zwar fortlaufend aus dem Gallengang  herausgespült werden (vergleichbar einem Fluss), in der Gallenblase jedoch (vergleichbar einem See mit nur einem Zu- bzw. Abfluss) liegen bleiben und zum Kristallisationspunkt eines Steines werden können.

Zahl, Form und Farbe der Steine können äußerst unterschiedlich sein, je nachdem wie lange das Leiden schon andauert und wie die Steine zusammengesetzt sind (Cholesterin, Bilirubin (Gallenfarbstoff), Calcium).

Symptome

20 bis 30 Prozent der Patienten, die Steine in sich tragen, entwickeln Beschwerden (Symptome). Diese sind unabhängig von Art und Zahl der Steine und können sehr unterschiedlich sein; sie reichen von einem leichten Druckgefühl im rechten Oberbauch (v. a. nach fettreichen Mahlzeiten) über Nahrungsmittelunverträglichkeiten (z. B. Fett, Kaffee) bis hin zur typischen Gallenkolik (wellenförmige krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlen). Zeigen sich Verfärbungen von Haut (gelblich), Urin (dunkel) und Stuhl (hell), so liegen in der Regel Gallengangssteine vor und es muss dringend therapiert werden.

Bei etwa einem Prozent der Patienten führt das Steinleiden zu einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung (akute Pankreatitis), die lebensgefährlich sein kann. Auch die bei 10 bis 20 Prozent der Patienten beobachtete akute Gallenblasenentzündung (Cholezystitis, d. h. heftige und anhaltende Oberbauchschmerzen, Fieber, Druckschmerz und Abwehrspannung im Oberbauch) erfordert die sofortige Therapie. Bei Vereiterung und Durchbruch (Perforation) mit konsekutiver Bauchfellentzündung (Peritonitis) entsteht eine absolut lebensbedrohliche Situation und es muss sofort operiert werden.

Diagnose

Die Diagnosesicherung erfolgt durch die Sonographie. Bei Verdacht auf Gallengangssteine sind Bluttests sowie je nach Verfügbarkeit eine MRC (Magnetresonanzcholangiographie) oder eine ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) notwendig. Der Vorteil der ERC ist, dass sie, falls nötig, die sofortige Gallengangssäuberung ermöglicht; der Nachteil ist ihre Invasivität.

Indikation zur Therapie

Ein Therapiegrund (Indikation zur Therapie) ist in der Regel nur bei Beschwerden gegeben. Entsprechend dem Entstehungsmechanismus der Steine (Pathogenese) ist eine konservative Therapie (Auflösung = Litholyse) mit Gallensäurenpräparaten bei bestimmter Steinart (kleiner als 5 Millimeter und röntgen-negativ) möglich, insgesamt wegen hoher Rückfallquote und langer Therapiedauer nicht effizient.

Therapie der Wahl

Die Therapie der Wahl ist daher die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie), heute in der Regel in laparoskopischer Technik (Bauchspiegelung, Videoendoskopie, minimal-invasiv, „Schlüssellochtechnik“). Die Entfernung der Gallenblase ist die ideale Indikation zum laparoskopischen Eingriff, damit den kleinen Zugangsschnitten (maximal 4 Schnitte: 2 x 0,5 Zentimeter, 1x Zentimeter, 1 x 2 Zentimeter zum Einführen der Kamera (am Nabel) bzw. der feinen Instrumente) die in der konventionellen offenen Chirurgie bestehende Diskrepanz zwischen großem Zugangstrauma (Schnitt) und vergleichsweise kleiner Operation im Bauch aufgehoben wird. Die Erfolgsrate ist hoch, nur in 4 bis 7 Prozent muss konvertiert, d. h. zur offenen Operation übergegangen werden (in Expertenhänden sogar nur in1 bis 2 Prozent, einschließlich der Patienten mit akuter Entzündung). Die Komplikationsrate ist niedrig (unter 3 Prozent). Die Rate der gefürchteten Gallengangverletzung liegt heute bei streng standardisierter Operationstechnik (Video) unter 0,15 Prozent (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung 2006), in Expertenhänden unter 0,10 Prozent (s.o.), im Jahr 2006 sogar bei 0 Prozent.

Falls der Patient anatomisch dafür geeignet ist, besteht die Möglichkeit, die erforderlichen Zugangsschnitte mit sogenannten Mini-Instrumenten auf 2 bis 3 Mal 3 Millimeter und 1 Mal 1 Zentimeter zu verringern. Eine weitere Methode ist auch die sogenannte narbenfreie Gallenblasenentfernung, bei der die Gallenblase bei weiblichen Patienten über die Vagina (Scheide) entfernt wird.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Cholezystektomie ist weltweit die Standardoperation beim symptomatischen Gallenblasensteinleiden, nur in ganz ausgewählten Fällen ist der konventionelle offene Eingriff sinnvoller (schwerste Entzündung, Gallenblasenkrebs). Die aktuell publizierte Metaanalyse (Quelle: Cochrane Database Syst Rev2006;CD006231) randomisiert kontrollierter Studien, die die offene mit der laparoskopischen Technik vergleichen, zeigt bei identischer Komplikationsrate für die Laparoskopie eine im Mittel um drei Tage kürzere Krankenhausverweildauer (circa 18 Prozent weniger Kosten) sowie eine um drei Wochen kürzere Rekonvaleszenz. In Einzelfällen kann die Operation als ambulanter Eingriff erfolgen.

Kommen Gallenblasen- und Gallenwegssteine gleichzeitig vor, wird allgemein das sogenannte „Therapeutische Splitting“ bevorzugt. Dabei erfolgt zunächst die endoskopische Sanierung des Gallenganges. Ein bis zwei Tage später wird die laparoskopische Cholezystektomie durchgeführt. Eine spezielle Nachbehandlung ist in der Regel bis auf eine kurzfristige körperliche Schonung (circa 7 bis 10 Tage) und eine langsamere Wiederaufnahme normaler Nahrungsgewohnheiten nicht notwendig. Der Verlust der Gallenblase wird von über 95 Prozent der Patienten ohne jegliche Folgen toleriert.

Autor:
Dr. med. Matthias C. Raggi, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, AGAPLESION BETHESDA KRANKENHAUS STUTTGART

Weitere Informationen:
http://vimeo.com/33601013 (Gallensteine)                                  
http://vimeo.com/33600978 (Gallenblasenentfernung)